جراحی در اختلالات دهلیزی محیطی

اکثر افرادی که دچار مشکلات دهلیزی محیطی (سیستم تعادلی گوش) هستند ، نیازی به درمان جراحی نخواهند داشت. با گذشت زمان یا پیشرفت معالجات پزشکی مانند درمان توانبخشی دهلیزی و تغییر رژیم غذایی، مغز با یک فرآیند پیچیده به نام “جبران دهلیزی مرکزی” با ضعف سیستم دهلیزی  سازگار می شود. اما اگر سیستم دهلیزی ناپایدار باشد (یعنی گاهی دچار بیماری شود، گاهی  سلامت باشد ) یا شدت بیماری کم و زیاد شود، جبران مرکزی انجام نمی شود و سرگیجه و علائم دیگر برطرف نمی شوند. در این حالت ممکن است مداخله جراحی مورد نیاز باشد.

اهداف مداخله جراحی :

دو روش جراحی برای اختلالات دهلیزی محیطی وجود دارد:  1.اصلاحی  2. تخریبی

هدف از جراحی اصلاحی ، ترمیم یا تثبیت عملکرد گوش داخلی است. هدف از عمل جراحی تخریبی متوقف ساختن تولید اطلاعات حسی یا جلوگیری از انتقال آن از گوش داخلی به مغز است. نوع جراحی مورد استفاده بستگی به تشخیص و وضعیت پزشکی و جسمی فرد دارد .

دسترسی جراحی :

اندام های گوش داخلی در عمل جراحی یا با رویکرد ترانس کانال از طریق کانال گوش و یا با رویکرد کرانیوتومی از طریق دهانه باز شده در جمجمه قابل دسترسی هستند.

جراحی منییر (Meniere’s disease surgery) :

سرگیجه حمله ای، کم شنوایی نوسانی، وزوز گوش و احساس فشار یا پر بودن در گوش درگیر از علائم این بیماری می باشد. این بیماری ناشی از تجمع غیر طبیعی (ازدیاد) مایعی به نام آندولنف در گوش داخلی است. روشهای جراحی که برای معالجه بیماری منییر استفاده می شود به گونه ای است که باعث کاهش حجم مایع آندولنف یا از بین بردن مسیر انتقال سیگنال های عصبی از گوش به مغز می شوند.

نورکتومی وستیبولار (vestibular neurectomy) :

روشی مخربی است که طی آن شاخه دهلیزی عصب گوش قطع می شود تا جریان اطلاعات تعادلی آسیب دیده از گوش به مغز متوقف شود. مغز می تواند با استفاده از تنها سیگنال های گوش مقابل برای حفظ تعادل، این نقص را جبران کند.

معمولاً به دلیل نگرانی در مورد بهبودی، توانایی مغز در جبران خسارت و استرس عمومی درباره جراحی، از انجام این روش درمان در افراد مسن اجتناب می شود. این عمل جراحی در نزدیکی مغز انجام می شود.
همیشه مرز مشخصی بین عصب تعادلی و اعصاب شنوایی وجود ندارد ، بنابراین ممکن است عصب شنوایی هم قطع شود و فرد دچار ناشنوایی در آن گوش شود. این عمل جراحی همچنین ممکن است باعث سرگیجه شدید ، حالت تهوع ، سردرد و عفونت شود. سایر پیامدهای بد احتمالی شامل کاهش شنوایی ، آسیب عصب صورت ، ایجاد نشت مایعات مغزی و عدم بهبود سرگیجه است. جبران دهلیزی مرکزی ممكن است ناقص يا نامناسب  باشد .این روش خطرناکتر از تزريق لابیرینتکتومی و يا جنتامايسين است. همچنین  عمل جراحی نیاز به بیهوشی عمومی و بستری شدن کوتاه دارد و برگشت نا پذیر است.

لابیرینکتومی (labyrinthectomy) :

یک عمل جراحی تخریبی برای از بین بردن اندام های تعادلی ( مجاری نیم دایره ای ،اتریکول و ساکول) است به طوری که مغز دیگر سیگنال های حسی تولید شده در مورد گرانش و تغییرات حرکتی را از گوش دریافت نمی کند. این روش برای جلوگیری از سرگیجه حمله ای شدید دوره ایی یک طرفه ( بیماری که فقط در یک گوش رخ می دهد)  بسیار مؤثر است.  با این حال ، از آنجا که اندام شنوایی (حلزون گوش) نیز با استفاده از روش جراحی لابیرنکتومی قربانی می شود ، این روش فقط به طور معمول برای افرادی در نظر گرفته می شود که  قبلاً تمام عملکرد شنوایی را در گوش خود از دست داده باشند. از بیهوشی عمومی برای جراحی کرانیوتومی یا روش ترانس کانالی استفاده می شود.

هنگامی که جراحی با رویکرد ترانس کانالی انجام می شود ، خطر بیشتری وجود دارد که تمام بافت های لازم را از بین نبرد و منجر به سرگیجه مداوم شود. پیامدهای بد احتمالی دیگر عبارتند از: آسیب عصب صورتی ، عفونت که می تواند مغز را درگیر کند ، افزایش دائمی وزوز گوش ، اختلال چشایی و خشکی دهان در دوره نقاهت بعد از عمل ، جبران پذیری ناقص دهلیزی و نشت مایع نخاع. علاوه بر این ، تخریب کامل عملکرد تعادلی در یک گوش ممکن است موجب افزایش عدم تعادل به صورت کلی شود اگر گوش مقابل نیز درگیر شود .

لابیرینکتومی شیمیایی (تزریق جنتامایسین):

با رویکرد ترانس کانالی(از طریق مجرای گوش) ، در طی این روش تخریبی یک آنتی بیوتیک را وارد گوش میانی می کنند تا از طریق دریچه گرد جذب گوش داخلی شود ،دریچه ی گرد غشای نازکی است که  گوش میانی را از گوش داخلی جدا می کند. این دارو سلول های مویی دهلیزی را از بین می برد به طوری که آنها دیگر قادر به ارسال سیگنال هایی به مغز نیستند. تکنیک های مختلفی برای تزریق آنتی بیوتیک به محل مورد نظر وجود دارد. این روش در صورت وجود شنوایی برای حفظ آن ، جایگزینی برای نورکتومی وستیبولار است. از مزایای آن این است که به طور معمول به بستری در بیمارستان نیاز ندارد و از سرگیجه ، حالت تهوع و استفراغ شدید که با لابیرینکتومی و نورکتومی وستیبولار تجربه می شود معمولاً اجتناب می شود. نتیجه مورد نظر کنترل سرگیجه تکرارشونده ی شدید بدون تغییر شنوایی است. نتایج بد احتمالی شامل ادامه سرگیجه و همچنین کاهش شنوایی است که بیشتر در صورت مصرف دارو در طی چند روز به جای چندین هفته اتفاق می افتد. بی ثباتی و منگی ممکن است روزها ، هفته ها یا ماه ها تجربه شود. مقدار دقیق انتی بیوتیک مورد نیاز برای کنترل سرگیجه بدون ایجاد شنوایی دائمی ناشناخته است.

تزریق استروئیدها :

برخی پزشکان ازتزریق  استروئیدها به گوش میانی از طریق پرده ی گوش به عنوان یک روش تثبیت موقت استفاده می کنند که باعث کاهش التهاب و کنترل سرگیجه می شود. بر خلاف درمان های شیمیایی تخریبی ، در این روش کاهش شنوایی حسی –عصبی و وزوز گوش همان مقدار باقی می ماند یا حتی بهتر می شود  .

شانت آندولنف (Endolymphatic sac decompression) :

شانت آندولنف روشی تثبیت کننده است که برای کاهش فشار اندولنفاتیک در سیستم دهلیزی و حلزون گوش طراحی شده است. هدف از این عمل جراحی ، کنترل سرگیجه است. وزوز گوش را بهبود بخشیده و کاهش شنوایی را تثبیت می کند.

انواع روش های رفع فشار وجود دارد. بیشتر آنها از طریق جراحی کرانیوتومی انجام می شود. یک روش شامل تخلیه کیسه با از بین بردن استخوان ماستوئید اطراف آن است. روشهای دیگر شامل قرار دادن یک شنت (یک لوله یا نوار) ​​در کیسه اندولنفاتیک است تا از نظر تئوری ، اندولنف اضافی بتواند به داخل حفره ماستوئید یا محل دیگر تخلیه شود. با این حال ، شنت ها اغلب در طی یک یا دو سال با گرفتگی بافت اسکار از بین می روند یا مسدود می شوند. سایر پیامدهای احتمالی بد ممکن است شامل کاهش شنوایی ، آسیب جدید سیستم دهلیزی و در نتیجه افزایش عدم تعادل و سرگیجه ، التهاب بعد از عمل ، عفونت ، نشت مایع مغزی نخاعی و آسیب عصب صورتی باشد. اثربخشی تکنیک های رفع فشار در کنترل سرگیجه همچنان مورد تردید است ، به همین دلیل روش های تخریبی معمولاً ترجیح داده می شوند.

جراحی فیستول پری لنف (Perilymph fistula surgery):

فیستول پری لنف (PLF) می تواند باعث منگی ، سرگیجه ، کاهش شنوایی ، حالت تهوع ، عدم تعادل و احساس پری در گوش شود. این علائم ممکن است با تغییر در فشار هوا و زور زدن و حتی فعالیت طبیعی بدتر شود . فیستول پری لنف به دلیل نشت مایع از روزنه غیر طبیعی در بخش پر شده با مایع گوش داخلی که معمولا در دریچه گرد یا بیضی یا هر دو اتفاق می افتد  ،ایجاد می شود . با وجود PLF ، تغییر در فشار گوش میانی به طور مستقیم بر گوش داخلی اثر می گذارد و باعث ایجاد علائم می شود. بسیاری از پزشکان احساس می کنند که فیستول پری لنف به ندرت اتفاق می افتد و بندرت علت سرگیجه است. به این دلیل طیف وسیعی از نظرات در مورد اینکه آیا جراحی فیستول پری لنف در کنترل سرگیجه مؤثر است یا خیر ، وجود دارد.

پوشاندن سوراخ پنجره بیضی یا گرد(Oval or round window plugging) :

یك عمل جراحی تثبیت كننده است كه برای وصله فیستول به منظور جلوگیری از نشت مایع پری لنف طراحی شده است. از بی حسی موضعی یا عمومی استفاده می شود .در طی این جراحی از گوش میانی با رویکرد ترانس کانالی وارد می شوند و از بافت گوش خارجی یا از پشت گوش برای وصله فیستول استفاده می شود. یک دوره طولانی پس از جراحی محدودیت شدید فعالیت توصیه می شود تا به شما کمک کند تا موفقیت پیوند را تضمین کنید. نتایج بد احتمالی شامل بدتر شدن علائم و احتمال کاهش شنوایی است.

تثبیت گوش با قرار دادن لوله های همسان سازی پنوماتیک (PE):

نیز به عنوان روشی برای درمان فیستول پری لنف مورد بحث قرار گرفته است. لوله ای از طریق پرده ی گوش به گوش میانی وارد می شود تا فشار هوا در دو طرف پرده ی گوش برابر شود. این کار باعث کاهش حرکت پرده ی گوش و نهایتا کاهش حرکت استخوانچه ی رکابی در مقابل پنجره بیضی می شود. این روش را می توان با استفاده از بی حسی موضعی در مطب پزشک انجام داد. پیامدهای احتمالی بد ممکن است شامل کاهش شنوایی ، بسته نشدن سوراخ پرده ی گوش پس از افتادن یا خارج شدن لوله و عفونت باشد. نظرات در مورد استفاده از لوله های PE در درمان فیستول پری لنف متفاوت است ، از جمله این نگرانی وجود دارد که لوله ممکن است دریچه ای برای انتقال عفونت باکتریایی از گوش خارجی به گوش داخلی ایجاد کند.

جراحی سرگیجه وضعیتی حمله ایی خوش خیم (BPPV) :

سرگیجه وضعیتی حمله ای خوش خیم (BPPV) به دلیل آزاد شدن کریستالهای کوچکی به نام اتوکونیا (کریستالهای کربنات کلسیم (است که در حالت عادی روی بخشی از سیستم تعادلی گوش داخلی چسبیده اند.  اگر این کریستالها از محل خود جدا شوند با حرکت سر جابجا می شوند و سیگنال های کاذب و اشتباهاز حرکت به مغز می فرستند. معمولاً با استفاده از مانورهای فیزیکی مثل مانور ایپلی بدون جراحی با موفقیت درمان می شود. با این حال ، پارتیشن بندی کانال  گاهی اوقات مورد استفاده قرار می گیرد. این عمل جراحی تثبیت کننده برای جلوگیری از حرکت اندولنف و اتوکونیا در داخل مجرای نیم دایره ای درگیر (معمولا مجرای نیم دایره ی خلفی ) طراحی شده است به گونه ای که دیگر سیگنال های کاذب به مغز ارسال نمی شود. برای دسترسی به اندام های گوش داخلی به منظور ایجاد سوراخ در کانال ، از crani-otomy استفاده می شود که سپس با تراشه های کوچک استخوان و چسب فیبرینوژن انسانی  پر می شود. پیامدهای بد احتمالی شامل کاهش شنوایی گذرا یا دائمی ، عدم تعادل خفیف اما ثابت بعد از عمل برای چندین هفته و ادامه سرگیجه است.

جراحی شکاف مجرای فوقانی (Superior canal dehiscence surgery):

در شکاف مجرای فوقانی، یک شکاف (دهانه) در استخوان پوشاننده مجرای نیمه دایره ای فوقانی گوش داخلی به وجود می آید. به طور معمول فقط دو پنجره متحرک در گوش داخلی وجود دارد: دریچه بیضی ، که از طریق آن انرژی صوتی از طریق استخوانچه رکابی به گوش داخلی منتقل می شود و دریچه گرد ، که از طریق آن انرژی صوتی پس از سفر به اطراف حلزون از بین می رود. شکاف مجرای فوقانی یک دریچه ی متحرک سوم ایجاد می کند که می تواند باعث کاهش شنوایی انتقالی ، سرگیجه و اسیلوپسی ( یک مشکل بینایی که به نظر می رسد اجسام ثابت در حال حرکت هستند) شود. این علائم با صداهای بلند یا با مانورهایی که فشار گوش میانی یا داخل جمجمه را تغییر می دهند (مانند سرفه ، عطسه یا زور زدن) برانگیخته می شوند.

جراحی ترمیم شکاف معمولاً از پوشاندن یا وصله زدن به شکاف کانال برای ایجاد ثبات در کانال و کاهش علائم و نشانه های SCD استفاده می کند. خطر اصلی این روش کاهش شنوایی در گوش آسیب دیده است ، اگرچه این خطر در بیمارانی که قبلاً تحت عمل جراحی SCD یا جراحی قبلی استاپدکتومی قرار نگرفته اند کم است .

جراحی آکوستیک نوروما (Acoustic neuroma surgery):

نوروم آکوستیک که به آن شوانوموم دهلیزی نیز گفته می شود ، یک تومور غیر سرطانی است که از بافت شاخه دهلیزی عصب گوش رشد می کند. جراحی برداشتن تومور شامل روشی مشابه نورکتومی وستیبولار است. پیامدهای بد احتمالی شامل عدم توانایی در از بین بردن کل تومور ، کاهش شنوایی یا ناشنوایی ، آسیب عصب صورتی و سردرد مداوم است.

جراحی اتواسکلروزیس (Otosclerosis surgery) :

اتواسکلروزیس بیماری ای است که می تواند باعث کاهش شنوایی انتقالی ، وزوز گوش ، به ندرت سرگیجه و عدم تعادل شود. در این بیماری رشد غیرطبیعی استخوانی استخوانچه رکابی را تثبیت می کند ، و مانع از لرزش آن در پاسخ به امواج صوتی می شود. استاپکتکتومی یک عمل جراحی اصلاحی است که پروتزی را جایگزین استخوان رکابی میکند.  پیامدهای بد احتمالی شامل عدم بهبود شنوایی یا از بین رفتن کامل شنوایی در گوش ، شروع یا بدتر شدن وزوز گوش ، افزایش سرگیجه ، BPPV و  یا فیستول پری لنف است.