درمان دارویی اختلالات دهلیزی

معرفی

سرگیجه و گیجی یکی از شایع ترین شکایاتی است که شیوع آن در طول عمر حدود 30٪ است و در واقع علائم انواعی از اختلالات، شامل سیستم های دهلیزی محیطی (سرگیجه ی گوشی) و/یا دهلیزی مرکزی (سرگیجه ی مغزی) می شوند. این ها منجر به ورودی های نامتقارن به دستگاه دهلیزی مرکزی یا پردازش های مرکزی نامتقارن می شوند. اگر این روند حاد باشد، سرگیجه، حالت تهوع و استفراغ ممکن است ایجاد شود. اگر مزمن تر شود، گیجی و/یا عدم تعادل ممکن است علائم بارز آن باشد.

بسته به علت آنها، گزینه های درمانی اختلالات دهلیزی ممکن است به صورت جدول 1خلاصه  باشد.

جدول 1. گزینه های درمان سرگیجه

درمانهای دارویی

مانور آزادسازی و وضعیت دهی برای درمان BPPV (مانورهای خاص با توجه به محل (های) ذرات اوتکونیا؛ مانورهای ایپلی و سیمونت نمونه های متداولی برای جابه جایی ذرات واقع در کانال نیم دایره ای خلفی هستند).

توانبخشی دهلیزی (تمريناتی برای ثبات چشم و سر، تمرينات حس عمقی و تمرينات عادت دهی)

اقدامات روان درمانی (خصوصاً در سرگیجه روانی اهمیت دارد).

درمانهای جراحی در ضایعات کمتر شایعی مثل پارگی مجرای نیم دایره ای،که عدم وجود استخوان در پوشش یک یا چند مجرای نیم دایره ای  است و تومورهای گوشی (مانند شوانوما دهلیزی) انجام می گردد. بعضی از داروها (مانند جنتامایسین و دگزامتازون) نیز  ممکن است به عنوان یک روش ساده تحت بیهوشی موضعی از مسیر پرده ی گوش تزریق شوند.با استفاده از این مقاله، ما شما را با پیچیدگی تصمیم گیری در هنگام درمان اختلالات دهلیزی و همچنین تجزیه و تحلیل پرکاربرد ترین استراتژی های دارویی برای شایع ترین علل سرگیجه و گیجی آشنا می کنیم.

 پیش نیازهای درمان دارویی:

در حالی که تشخیص اختلالات دهلیزی با توسعه ابزارهای جدید همچون آزمون vHIT (آزمون ثبت ویدیویی تکانش های سر) و VEMP (پتانسیل های عضلانی ناشی از سیستم دهلیزی) بسیار تکامل یافته است، درمان آسیب های دهلیزی نه با کشف داروهای جدید، بلکه بوسیله ی استفاده از داروهایی که در ابتدا برای آسیب های غیر دهلیزی مورد استفاده قرار بودند، دستخوش تغییرات زیادی شده است. بسیاری از این داروها هنوز بدون تاییدیه ی FDA استفاده می شوند. به این دلیل که فقط تعداد کمی از  این داروها در آزمایشات کنترل شده به عنوان داروهایی موثر تایید شدند. بنابراین مانند سایر موارد، بیماران قبل از شروع درمان تعادل باید از خطرات و مزایا این داروها مطلع شوند.
پیش نیازهای درمان دارویی موفق در سرگیجه و گیجی از چهار بعد تشکیل شده که  عبارت است از : تشخیص صحیح، داروی صحیح، دوز یا مقدار داروی مناسب و مدت زمان کافی

(جدول 2).جدول 2. پیش نیازهای درمانی دارویی

اولین قدم برای درمان موفقیت آمیز، تشخیص است. تشخیص از اهمیت ویژه ای برخوردار است زیرا سرگیجه و گیجی بیماری نیستند بلکه آنها علائم هستند: دقیقاً مانند سردرد، حالت تهوع یا تب  که ناشی از  اختلال یا شرایط پاتولوژیک خاص است. ثبت شرح حال بالینی بیمار باید برای شفاف سازی این علائم انجام شود:

آیا مشکل سرگیجه واقعی است یا گیجی ؟

در سرگیجه، بیمار احساس کاذبی از حرکت خود خواهد داشت.آیا علائم بیمار خودبخودی است یا  با مورد خاصی برانگیخته می شود (مثلاً با حرکت سر یا تغییر وضعیت)؟

بیمار چه مدت این علائم را داشته و هر چند وقت یکبار بروز می کند؟ چه زمانی علائم برای اولین بار شروع شده است؟

آیا علائم همراه، همچون علائم گوشی یا علائم عصبی وجود دارد؟

معاینه بالینی نیز برای تشخیص ضروری است و باید برای هر بیمار انجام شود. ارزیابی حرکات چشمی یکی از مهمترین ارزیابی ها در این زمینه است زیرا حرکات خاص  در چشم ها توسط شرایط خاص دهلیزی برانگیخته می شوند. همچنین باید یک معاینه دقیق و مختصر عصبی و گوشی انجام شود.سپس درمان با تشخیص بیمار هدایت می شود. استفاده از دارو برای درمان اختلالات دهلیزی ممکن است در راستای رفع علت بیماری، کنترل علائم، تسریع در جبران مرکزی یا کاهش علایم روانشناختی که غالباً با این سندرم همراه است، انجام شود (جدول 3).

جدول 3. اهداف درمان دارویی در سرگیجه  و گیجی.

شش گروه دارویی اصلی وجود دارد كه می توانند برای درمان سرگیجه  و گیجی مورد استفاده قرار گیرند (جدول 4): ضد  تهوع، ضد التهاب، ضد منییر، ضد میگرن. ضد افسردگی و ضد تشنج ها

جدول 4. گروه های دارویی در درمان سرگیجه و گیجی

فیزیولوژی:

سرگیجه توهمی از حرکت چرخشی است. بیشتر سرگیجه ها با علت مشخص ناشی از گوش بوده که در اثر اختلال عملکرد لابیرنت (ارگان های دارای پیچ و خم) در گوش داخلی است. افراد عادی به طور مداوم سه نوع ورودی حسی شامل: بینایی، دهلیزی (گوش داخلی) و حس پیکری (حس مربوط به وضعیت و حرکت قسمت های بدن) را برای برآورد جهت گیری و حرکت سر و بدن دریافت می کنند. سرگیجه فیزیولوژیک و پاتولوژیک ناشی از ورود نامتقارن به سیستم تعادلی مرکزی یا پردازش مرکزی نامتقارن است. بسیاری از مسیرها و انتقال دهنده های عصبی در ایجاد سرگیجه و سایر شکایات خودبخودی همراه نقش دارند. به همین دلیل است که چرا انواع زیادی از داروها در مدیریت این اختلال استفاده می شوند. گاهی اوقات در برخی از اختلالات حرکتی چشمی همراه با نیستاگموس (حرکت ریتمیک و غیر ارادی چشم)، بیمار می تواند نوسان در بینایی را احساس کند: توهمی که محیط اطراف در حال پرش یا تاب خوردن به عقب و جلو است. برخی داروها برای کاهش این علائم ناتوان کننده و بهبود بینایی وجود دارد (به عنوان مثال کلونازپام برای برخی از نیستاگموس های خاص ناشی از مخچه.

علاوه بر علائم سرگیجه، بیماری حرکت (بی حالی و حالت تهوعی که ممکن است بدنبال حس واقعی یا کاذب حرکت ایجاد شود) نیز باید در نظر گرفته شود. سرگیجه و بیماری حرکت هم معنی نیستند. به عنوان مثال، خواندن کتاب در اتومبیل در حال حرکت ممکن است در افراد مستعد باعث تهوع و علائم خود به خودی شود اما احساس کاذب حرکت یا چرخش خود فرد را ایجاد نکند.

رویکرد دارویی در گیجی و سرگیجه:

از نظر بالینی، گزینه های درمانی برای بیماران مبتلا به سرگیجه شامل رویکردهایی علامتی،رویکردهای خاص و پیشگیرانه است. درمان علامتی شامل کنترل علائم حاد و شکایات همراه (مانند سرگیجه و استفراغ) است. درمان خاص شامل هدف قرار دادن عامل زمینه ساز سرگیجه (به عنوان مثال، عفونت گوش) است. درمان پیشگیرانه با هدف کاهش عود وضعیت های خاص ایجاد سرگیجه، مانند بیماری مینیر، سرگیجه میگرنی یا فشار عروق بر عصب دهلیزی است.

 کنترل علامتی: سرکوب کننده های دهلیزی و ضد تهوع ها

کنترل علامتی شامل مدیریت علائم حاد و شکایات همراه (مانند سرگیجه و استفراغ) است. بین بخشی از مغز که در استفراغ درگیر است و سیستم دهلیزی ارتباط وجود دارد. اگر سیستم دهلیزی به شدت تحریک شود، چه با حرکت واقعی یا با سرگیجه، مرکز استفراغ فعال می شود و حالت تهوع و استفراغ رخ می دهد. تهوع و استفراغ حتی می تواند از خود سرگیجه پر استرس تر باشد، بنابراین یکی از اهداف اصلی برای درمان دارویی است. سایر علائم همراه با آن “علائم خود مختار” عبارتند از: رنگ پریدگی، تورم، تحریک بزاق، اسهال و ورم شکمی است .

سرکوب کننده های دهلیزی:

سرکوب کننده های دهلیزی داروهایی هستند که باعث کاهش شدت سرگیجه و نیستاگموس های ناشی از عدم تعادل دهلیزی می شوند. اینها همچنین باعث کاهش حساسیت های حرکتی همراه می شوند. سرکوب کننده های دهلیزی رایج از سه گروه دارویی اصلی تشکیل می شوند: آنتی کولینرژیک ها، آنتی هیستامین ها و بنزودیازپین ها.

 بنزودیازپین ها:

دیازپام (والیوم)، کلونازپام، لورازپام و آلپرازولام بنزودیازپین هایی هستند که معمولاً به عنوان داروهای ضد اضطراب و ضد افسردگی تجویز می شوند. این داروها همچنین به عنوان سرکوب کننده دهلیزی عمل می کنند و می توانند در دٌزهای اندک برای مدیریت سرگیجه ی حاد بسیار مفید باشند. آنها همچنین در کنترل بیماری حرکت و  کاهش اضطراب و هراس ناشی از سرگیجه مفید واقع می شوند. عادت پیدا کردن، اختلال در حافظه، افزایش خطر سقوط و افتادن و تاخیر در جبران دهلیزی از عوارض جانبی احتمالی آن است. بنابراین استفاده از آنها به عنوان سرکوب کننده دهلیزی باید در طول زمان محدود شود. با این حال نباید به طور ناگهانی قطع شوند چرا که احتمال ایجاد سندروم ترک دارو (withdrawal syndrome)وجود دارد.

آنتی هیستامین ها:

آنتی هیستامین ها شامل مكلیزین (Antiver)، دیمن هیدرینات، دیفن هیدرامین (Benadryl) و پرومتازین است. این داروها می توانند باعث جلوگیری از بروز بیماری حرکت و کاهش شدت علائم شوند. حتی اگر بعد از شروع علائم مصرف شوند. خشکی دهان و تاری دید از عوارض جانبی ناشی از عملکرد آنتی کولینرژیک آنهاست.

 آنتی کولینرژیک:

آنتی کولینرژیک ها سرکوب کننده های دهلیزی هستند که منجر به مهار شلیک در سلولهای عصبی هسته های وستیبولار و همچنین کاهش سرعت نیستاگموس های دهلیزی در انسان می شوند. مؤثرترین داروی آنتی کولینرژیک برای پیشگیری و درمان بیماری حرکت اسکوپولامین (scopolamine) است. تمام داروهای آنتی کولینرژیک که بطور رایج در مدیریت سرگیجه یا بیماری حرکت مورد استفاده قرار می گیرند دارای عوارض جانبی برجسته ای هستند که شامل خشکی دهان، گشاد شدن مردمک چشم و آرام بخشی است.

ضد تهوع:

ضد تهوع ها داروهایی هستند که معمولاً برای کنترل استفراغ و حالت تهوع استفاده می شوند. انتخاب دارو در بیماران سرگیجه به طریقه ی مصرف و  مشخصات عوارض جانبی وابسته است. نوع قابل تزریق، بیشتر در اتاق اورژانس یا بستری استفاده می شوند. دگزامتازون (Decadron) و اوندانسترون (Zofran) ضد تهوع های قوی هستند و  بکارگیری از آنها در موارد بستری به خوبی تثبیت شده است. دروپریودال (Droleptan) در حالیکه مورد تأیید FDA نیست، به طور گسترده در خارج آمریکا استفاده می شود.انواع خوراکی فقط برای حالت تهوع خفیف استفاده می شود و ترجیحا برای بیماران سرپایی تجویز زیر زبانی این داروها انجام می شود.

هنگامی تجویز نوع خوراکی مناسب باشد، مکلیزین یا دیمن هیدرینات آنتی هیستامین های رایج در سرکوب دهلیزی، عمدتا اولین مواردی هستند که استفاده می شوند، زیرا بندرت باعث ایجاد عوارض جانبی شدیدتر از خواب آلودگی می شوند. فنوتیازین ها، مانند پروکلروپرازین (Compazine) و پرومتازین (Phenameth، Phenergan) نیز ضد تهوع های مؤثری هستند اما عوارض جانبی شان شامل آرام بخشی و احتمال علائم حرکتی غیر ارادی (دیستونی و پارکینسونیسم) است. داروهایی که تخلیه معده را سرعت می بخشند، مانند متوکلوپرامید (Reglan) و دامپریدون نیز ممکن است در مدیریت استفراغ مفید باشند.

درمان شرایط خاص افراد 

نوریت دهلیزی:

نوریت دهلیزی شایع ترین علت سندرم حاد دهلیزی (سرگیجه حاد با نیستاگموس حاد) است. اگرچه اعتقاد بر این است که با فعال شدن مجدد یک ویروس (ویروس هرپس سیمپلکس: نوع 1) در عصب دهلیزی ایجاد می شود، اما با درمان های ضد ویروسی بهبود نمی یابد اما نسبتا به یک کورتیکواستروئید به نام متیل پردنیزولون (Medrol)، پاسخ می دهد. در حقیقت، این دارو به تنهایی ثابت کرده است که بهبود عملکرد دهلیزی محیطی در بیماران مبتلا به نوریت دهلیزی را به طور قابل ملاحظه ای بهبود می بخشد.درمان های علامتی نیز باید در روزهای اول ارائه شود. در محیط اورژانس هم دگزامتازون، یک کورتیکوئید، ممکن است بطور ویژه برای ویژگی های ضد تهوع و ضد التهابی آن مفید باشد). درمان با سرکوب کننده های دهلیزی بهتر است پس از کنترل علائم حاد، قطع شود. درمان مزمن و طولانی مدت با این داروها به دلیل جلوگیری از جبران ناكافی در سیستم دهلیزی توصیه نمی شود. توانبخشی دهلیزی نشان داده که مؤثرترین استراتژی در دستیابی به بهبودی کامل بالینی در این موارد است.

میگرن دهلیزی:

این وضعیت که برای زمان طولانی نادیده گرفته شده بود، در حال حاضر به عنوان یکی از شایع ترین دلایل سرگیجه و گیجی شناخته شده است. تعدادی از معیارها باید مورد توجه قرار گیرند، اما با نگاهی ساده هر دو وضعیت میگرن و سرگیجه و گیجی باید از نظر زمانی با هم مرتبط باشند تا این بیماری تشخیص داده شود. درمان آن شامل اجتناب از عامل تحریک کننده، دارودرمانی و توانبخشی دهلیزی است. در حملات حاد ، در نهایت فقط کنترل علامتی مؤثر است چرا که عوامل رفع میگرن مانند تریپتان ها به نتایج قطعی نرسیده اند. پروتکل های درمانی پیشگیرانه مبتنی بر سردرد میگرنی ست، و شامل مسدود کننده های β مانند پروپرانولول یا متوپرولول، مسدود کننده های کانال های کلسیمی مانند وراپامیل، داروهای ضد افسردگی مانند آمیتریپتیلین، فلوکستین یا ونلافاکسین، داروهای ضد تشنج مانند والپروات یا توپیرامات و مهار کننده های آنهیدراز کربنیک مانند استازولامید است.

بیماری منییر:

بیماری منییر دومین علت شایع سرگیجه با منشأ گوشی است و بطور كلاسیك به اتساع و پارگی دوره ای محفظه اندولنفاتیک گوش داخلی نسبت داده می شود. علائم نشان دهنده ی این بیماری شامل سرگیجه های حمله ای، کاهش شنوایی نوسانی در سمت درگیر، احساس پری گوش و وزوز گوش است.  بنابراین رسیدگی به این علائم، یعنی توقف حملات سرگیجه، از بین بردن وزوز گوش و بازگشت یا حفظ شنوایی باید صورت پذیرد. از نظر بالینی، درمان دارویی که در مديريت حاد انجام می شود برای جلوگيري از حملات جديد و درمان اختلال شنوايي-تعادلی است. در زمینه ی پیشگیری از ابتلا به سندرم منییر، در مورد اینکه آیا بتاهیستین مزایای درمانی قابل ملاحظه ای ارائه می دهد یا خیر، اختلاف نظر عمده ای بین ایالات متحده و اروپا وجود دارد.

در هنگام حمله درمان علامتی صورت می گیرد و مشابه سایر علل سرگیجه های خود به خودی، سرکوب کننده های دهلیزی و ضد تهوع ها مناسب ترین استراتژی هستند. صرف نظر از درمان پیشگیرانه مورد استفاده، در نهایت بهبودی ممکن است در 60 تا 80 درصد موارد رخ دهد. در شروع کار، بیماران باید از رژیم غذایی با محدودیت نمک (رژیم 2-1 گرم نمک) و دریافت آب کافی (35 میلی لیتر در کیلوگرم مایعات) استفاده کنند. همچنین بیماران باید از کافئین پرهیز کنند و سیگار را متوقف کنند. اگر علائم بیمار با پیروی از این رژیم کنترل نشود ، یک داروی مدّر ملایم مانند دیازاید یا ماکساید (hydrochlorothiazide-triamterene) ممکن است باعث کاهش تعداد حملات شود. لازم به ذکر است که این داروهای ادرارآور ممکن است باعث کاهش سطح سدیم بدن و افت فشار خون بخصوص در افراد مسن و در افرادی که از قبل رژیم هایی  با محدودیت نمک دارند.روش درمانی با رژیم بتاهیستین در سراسر جهان گسترده است، با یک نظرسنجی در انگلستان مشخص شد که ٪94 از  متخصصان جراح گوش و حلق و بینی بتاهیستین را برای بیماران منییر خود تجویز می کنند. علت این تجویز بر اساس این باور است که بتاهیستین  از طریق اتساع عروق موضعی و افزایش نفوذپذیری آنها  منجر به افزایش جریان خون در گوش داخلی شده و در نتیجه فشار را از گوش داخلی برمی دارد. درمان طولانی مدت و با دُز بالای بتاهیستین (حداقل 48 میلی گرم سه بار در روز)، تأثیر قابل ملاحظه ای بر تکرار حملات دارد. همچنین برخی از بیماران به خوبی به کورتیکوئیدها پاسخ می دهند. مطالعات مربوط به تزریق استروئیدها از مسیر پرده ی گوش شواهدی از حفاظت مناسب از شنوایی، کنترل وزوز گوش و کاهش قابل توجه تعداد حملات سرگیجه نشان داده است. قبل از اقدام برای ارزیابی های غیر محافظه کارانه، تزریق استروئیدها از مسیر پرده ی گوش می تواند یک رویکرد مناسب در بیماران مقاوم نسبت به بتاهیستین، کسانی با منییر دو طرفه و کسانی با شنوایی نسبتاً خوب در گوش مبتلا باشد.ممکن است افرادی مبتلا به منییر در اثر سرگیجه های پی در پی منفعل و ناتوان شوند. در این شرایط می توان درمان جراحی را با غیرفعال کردن کامل یا بخشی از ارگان های دهلیزی در نظر گرفت.در سالهای اخیر، با استفاده از “جنتامایسین با دوز پایین”  انقلابی در درمان منییر ایجاد شده است. “در سال 1997، Driscoll گزارش داد که دریافت یک دُز از جنتامایسین از طریق پرده گوش باعث از بین رفتن تکرار سرگیجه ها در 84٪ از بیمارانش می شود. این روش پس از عدم موفقیت سایر داروهای درمانی، کنترل سرگیجه را ممکن می کند. شواهد زیادی وجود ندارد که درمان اختلالات مزمن شنوایی-تعادلی از پیشرفت بیشتر کم شنوایی جلوگیری کند. وسایل کمک شنوایی مثل سمعک و توانبخشی دهلیزی از مواردی است که به درمان کمک می کنند. 

پاروکسیسمیا دهلیزی – فشرده سازی عروق عصبی:

اعتقاد بر این است پاروکسیسمیا وستیبولار به دلیل فشار عروق عصبی بر عصب هشت بوجود می آید، که با سایر سندرم های فشرده سازی عروق عصبی (به عنوان مثال عصب سه قلو) ایجاد شود. حملات نامنظم و غیرقابل پیش بینی ناتوان کننده ترین بخش این بیماری هستند که انجام برخی فعالیت های روزانه مانند رانندگی را بسیار خطرناک می کنند. از نظر تئوری، با توجه به پاتوفیزیولوژی بیماری، می توان درمان جراحی را در نظر گرفت. با این حال، با توجه به خطرات قابل توجه جراحی، این رویکرد برای موارد خاص که درمان دارویی مؤثر یا قابل اجرا نیست، صورت می گیرد. درمان با کاربامازپین (Tegretol) یا اگزکاربامازپین (Trileptal)، که هر دو از داروهای ضد تشنجی هستند که در درجه اول برای درمان صرع استفاده می شود، معمولاً نه تنها در دوزهای کوچک مؤثر است، بلکه در تشخیص نیز اهمیت دارد. سرکوب کننده های دهلیزی تاثیرگذار نیستند.

نتیجه گیری:

همراه با درمان های فیزیکی و تغییر سبک زندگی، رویکرد دارویی یکی از سه ستون درمان اختلالات دهلیزی است. استفاده از دارو در هر مورد براساس ارزیابی مناسب علائم، شدت بیماری و عوارض جانبی است. سرکوب کننده های دهلیزی باید فقط در موارد حاد برای کاهش علائم استرس زا استفاده شوند زیرا استفاده طولانی مدت ممکن است عدم تعادل مزمن دهلیزی ایجاد کند. به طور کلی داروهای پیشگیری کننده بیماری زمینه ای را درمان نمی کنند اما ممکن است تعداد حملات سرگیجه و گیجی را کاهش داده یا از بین ببرد. بیشتر داروهایی که برای درمان سرگیجه مورد استفاده قرار می گیرند، بطور خاص بر روی گیرنده های یا کانال های یونی مشخصی عمل می کنند، اما انتقال دهنده ها و مسیرهای عصبی متعددی در ایجاد مشکلات سرگیجه و شکایات خود به خودی همراه آن نقش دارند. آگاهی از برخی از این مسیرها و مکانیسم های دارویی، پیشرفت های اخیر را در معالجه ی اختلالات دهلیزی خاص، مانند میگرن دهلیزی، پاروکسیسمیا وستیبولار یا برخی از نیستاگموس های مرکزی ممکن کرده است. با این وجود، تمرکز اصلی باید بر پایه گذاری یک تشخیص صحیح و سپس ایجاد یک رژیم درمانی موثر، در بیمارانی که از سرگیجه و گیجی رنج می برند باشد.